美航事故听证会上,最后一位维护这架麦道DC-10客机的机务厄尔·拉塞尔·马歇尔(EarlRussellMarshall)正在为自己作证:
一颗螺丝
后来,麦道直接控告了这位身无分文的机务,他在开庭前一天深夜畏罪自杀,以令人婉辞的方式,结束了自己平凡的一生。
一颗螺丝
后来的调查发现,是美国航空要求机务无需遵守麦道的维护程序以节省工时,最终导致的事故。在这个世界上,可能再也不会有人提及他的名字,也就没人能还这位一生矜矜业业的机务一个清白。
借着这个话题,我也想聊一聊我对“事故原因”的理解。事故诱因有成千上万种,每一起事故都是由几种乃至几十种、上百种的诱因叠加导致的。就像那句话说的一样——“雪崩的时候没有一片雪花是无辜的”。事发前,可能有无数次能够避免事故的机会,正是这一次次的错过和过错,最终导致了事故的发生。
“黑匣子”并非唯一能进行“合理推测”的证据,任何事故的最终调查结果都是分析现有证据的“合理推测”。这里的“合理”,范围究竟多广,并没有准确定义。虽是如此,最终结果已经是调查员力所能及进行分析之后,提出的“最合理推断”。在最终调查报告发布之前,没有人知道事故的可能原因。因此,我们倡导不去推测事故原因。这便是对遇难同胞最大的尊重。逝者安息,生者坚强。我们愿未来更好。
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