HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的主要致病因素[1]，全世界约2.92亿人感染HBV[2]。近年来虽然新药不断研发，抗病毒药物作用不断完善，但CHB的彻底治愈依然是临床难题之一[3]。对于HBeAg阳性的CHB患者，现实的治疗目标是达到HBeAg阴转并进一步实现血清学转换，这不仅反映了机体部分免疫学控制，并且是CHB患者获得临床治愈的先决条件[-5]。不同的研究[6-9]表明，在接受核苷(酸)类似物或干扰素治疗的CHB患者中，基线HBVDNA、HBVRNA、HBcrAg和HBsAg水平可能与HBeAg血清学转换相关。然而，使用单一某种病毒学标志物预测HBeAg血清转换可能存在局限性[8,10]。因此，本研究对基线HBVDNA、HBVRNA、HBcrAg和HBsAg联合预测CHB患者核苷(酸)类似物治疗过程中HBeAg血清学转换的能力进行了评估。
1资料与方法
1.1研究对象回顾性分析年6月—年7月首都医科医院疑难肝病及人工肝中心组建的CHB患者队列的临床数据。符合入组条件的病例连续入组，纳入标准：(1)年龄≥16岁；(2)CHB诊断及治疗标准符合《慢性乙型肝炎防治指南》[11]；(3)同意接受核苷(酸)类似物长期治疗；()HBeAg阳性。排除标准：(1)其他原因造成的活动性肝病或合并其他病毒感染，包括：HCV、HDV、HIV，或存在自身免疫性肝病；(2)除乙型肝炎外有其他重大身心疾病，如严重心脏病、肾脏疾病等；(3)肾功能下降(肌酐清除率＜50mL/min)需要减少药物使用剂量者；()依从性差者；(5)既往恶性肿瘤病史，包括肝细胞癌、原位癌和肝脏不典型增生结节，不行肝移植术预期寿命少于1年者；(6)精神疾病患者；(7)入组前6个月接受皮质类固醇药物、免疫抑制剂和化疗药物者；(8)女性妊娠、哺乳者。
1.2血液生化、病毒学指标检测肝功能、生化等检测由首都医科医院检验中心完成，使用自动生化检测器(AU60生化分析仪，OLYMPUS，日本)进行ALT和AST等生化指标的测定。应用电化学发光免疫测定法(AbbottLaboratories，Chicago，IL，USA)，在RocheCobase分析仪上测定血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc。使用Elecsys(RocheDiagnostics)对HBsAg进行定量，最低检测下限为0.05IU/mL。使用CobasHBVAmplicorMonitor测定法(RocheDiagnostics,Pleasanton,CA,USA)测定血清HBVDNA水平，最低检测下限为50IU/mL。
1.3HBVRNA、HBcrAg定量检测采用湖南圣湘HBVRNA定量检测试剂盒(PCR-荧光探针法)，具体操作参照文献[8,12-1]。操作过程简述如下：HBVRNA用核酸提取纯化试剂盒(湖南圣湘，长沙，中国)分离，用μL血清通过磁珠法提取核酸。然后通过DNaseⅠ处理去除HBVDNA模板，反应体系包含2μLDNaseⅠ反应缓冲液(10×)，2μLDNAseⅠ(不含RNase)和16μL核酸。在37℃下反应30min，之后将每种混合物在75℃孵育10min以灭活DNaseI。最后，使用HBVpgRNA高灵敏定量技术对HBVRNA进行一步逆转录和实时荧光定量PCR，测定的最低下限为拷贝/mL。在自动分析系统中使用化学发光酶免疫测定法检测HBcrAg水平(LumipulseSystem，FujirebioInc.，Tokyo，Japan)，测定的最低下限为U/mL，线性范围为3~7log10U/mL。
2结果
2.1一般资料研究共纳入83例HBeAg阳性CHB患者，平均年龄(36.2±9.78)岁，其中男性68例(81.93%)；39例患者取得基因型数据，其中基因B型5例，基因C型29例，其他基因型5例。中位随访时间个月(范围18~个月)，.58%(37/83)的患者发生HBeAg血清学转换，HBeAg血清学转换中位时间为个月(95%CI：92.16~.8)。患者一般资料详见表1。
2.2基线病毒学标志物联合评分及血清标志物之间的相关性分析使用基线血清病毒学标志物HBsAg、HBVDNA、HBVRNA和HBcrAg构建Cox回归方程预测HBeAg血清学转换，联合预测评分=exp(-0.×HBsAg-0.0×HBVDNA-0.×HBVRNA-0.×HBcrAg)，中位数为0.95(范围0.37~3.5)。在所纳入患者中，联合评分与HBsAg、HBVDNA、HBVRNA和HBcrAg呈负相关，相关系数分别为-0.、-0.、-0.和-0.(P值均＜0.)。
2.3基线病毒学标志物联合预测HBeAg血清学转换的时间依赖性AUC分析血清标志物联合评分预测36个月、60个月及8个月时HBeAg血清学转换的AUC分别为0.86(95%CI：0.7~0.99)、0.79(95%CI：0.6~0.9)和0.8(95%CI：0.70~0.98)(表2)。
基于基线病毒学标志物联合预测评分中位值，将高于中位值评分患者纳入高HBeAg转换组，低于中位值评分患者纳入低HBeAg转换组，两组平均转换时间分别为68.6个月(95%CI：53.66~83.26)和.60个月(95%CI：.27~.92)。预测36个月、60个月及8个月时高转换组HBeAg血清学转换率分别为3.90%、51.20%和63.10%，低转换组分别为9.60%、17.00%和19.80%，两组间差异有统计学意义(χ2=11.6，P＜0.)。
3讨论
既往研究表明，血清病毒学标志物HBVDNA、HBVRNA、HBcrAg和HBsAg定量不仅可以反映cccDNA复制活跃程度，并且与组织学变化相关[15]，在预测核苷(酸)类似物治疗过程中早期病毒耐药[16]、抗病毒治疗应答[6-7]及评估核苷(酸)类似物停药后复发风险方面[13,17]具有潜在的临床应用价值。本研究结果表明，基线血清病毒学标志物HBsAg、HBVDNA、HBVRNA和HBcrAg联合预测评分可以预测CHB患者核苷(酸)类似物治疗过程中HBeAg的血清学转换，并对患者血清学转换的可能性进行高低分层。
本研究结果中有3个方面值得注意。第一，与HBeAg未转换患者相比较，发生HBeAg转换者基线血清病毒学标志物HBVDNA和HBVRNA水平显著更低。这与其他真实世界HBeAg阳性CHB患者核苷(酸)类似物抗病毒治疗长期随访队列研究结果类似[10,18]。第二，联合评分与各病毒学标志物之间呈现较强的负相关性，可能与各病毒学标志物均转录于cccDNA有关[1,19-20]。同时提示联合预测评分对于各标志物的替代性良好，且评分越高，发生血清学转换的可能性越高。第三，在长期核苷(酸)类似物抗病毒治疗CHB患者中，联合使用血清病毒学标志物对患者进行HBeAg血清学转换分层预测，对患者进行个体化的管理策略具有潜在的临床应用价值。本研究中Kaplan-Meier分析结果显示，低HBeAg转换组患者累积转换率较低，其治疗持续时间预期较长。相反，高HBeAg转换组患者持续治疗时间可能较短，对于HBeAg转换可能性高的患者，若有停药需求，可以考虑在有限疗程后停药。同时，有随机对照研究[21-22]表明，核苷(酸)类似物治疗基础上联合干扰素治疗可能增加HBeAg血清学转换概率。对于本研究中高转换组患者增加干扰素治疗是否为较优的治疗策略尚待研究。
综上所述，基线血清HBV标志物HBsAg、HBVDNA、HBVRNA和HBcrAg联合可以预测CHB患者核苷(酸)类似物治疗中HBeAg的血清学转换，并可以实现对患者进行血清学转换分层。未来仍需要不同中心进一步研究验证及改进。
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