成年人的肝脏先天发育畸形极其罕见，已有文献报道的肝脏发育畸形合并肝脏病变多为肝内、外胆管结石，在肝脏发育解剖畸形的基础上合并肝细胞癌的病例既往尚未见报道。
1病历资料
患者男性，68岁。因“反复右上腹疼痛10天”于年6月26日入院。既往曾患“黄疸肝炎”(具体诊治不详)，无腹部外伤及手术史。入院查体：皮肤及巩膜未见黄染；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝肋下未触及，脾稍大；墨菲征阴性，肝区叩击痛，腹部移动性浊音阴性。辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血等未见显著异常；HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)；HBVDNA1.08×IU/mL；AFP.6μg/L，异常凝血酶原.41mAU/mL。初诊时上腹部增强CT(图1)示：右肝团块状稍低密度影，大小约10.5cm×8.2cm，强化呈“快进快出”特征；胆囊附于肝左侧，内见结石；肝左叶、门静脉左支、左肝管及左肝动脉均未见显示；肝硬化、脾肿大、门静脉高压伴侧支循环形成(食管胃底静脉曲张)。临床诊断：(1)右肝巨块型肝癌伴肝内转移；(2)肝左叶缺如畸形；(3)乙型肝炎；(4)肝硬化；(5)门静脉高压症伴侧支循环形成；(6)脾肿大；(7)胆囊结石。
图1治疗前上腹部增强CT检查结果
注：a，平扫期；b，动脉期；c，门静脉期。
经多学科协作讨论，并汇总诊治意见与患者家属沟通。患者于年7月2日在局麻下行经肿瘤供血动脉灌注化疗及化疗栓塞(TACE)术，术中超选择至肝内形成的动静脉瘘处予以明胶海绵颗粒栓塞，再超选择各支肿瘤供血动脉予以灌注氟尿嘧啶mg、洛铂40mg、吡柔比星30mg及碘化油8mL。术后1个月复查AFP降至.0μg/L，异常凝血酶原降至.62mAU/mL。复查CT血管成像+重建(图2)示：肝右叶肿块均匀散在多发高密度碘油沉积影，大小约8.5cm×7.0cm，与术前比较肿块稍缩小；血管成像+重建显示左肝及左肝内血管缺失。CT三维重建计算经治疗后缩小的肿瘤体积为mL，肝总体积为mL。进一步告知患者家属手术方案，但家属拒绝手术并选择继续系统抗肿瘤综合治疗，患者遂于年8月7日再次行TACE治疗。全治疗和随访期间嘱患者长期动态监测HBVDNA载量并口服恩替卡韦分散片0.5mg/d，口服阿帕替尼mg/d及静脉输注卡瑞利珠单抗mg，每2周1次。患者治疗依从时间2个月，后未继续巩固治疗，随访至年8月死亡。
图2治疗后上腹部增强CT/CTA检查结果
注：a，平扫期；b，血管成像+重建；c，门静脉期。
2讨论
肝脏先天发育不全及解剖异常十分罕见，据有关文献报道其发生率为0.%[1]。Champetier等[2]将肝解剖变异类型分为两种：(1)肝叶的缺失或发育不全；(2)肝脏过度发育形成异位肝组织或肝的副叶。医院胥楠等[3]报道了1例分裂肝合并肝内胆管结石病例，在Champetier等的肝解剖变异分类基础上补充了一种新的类型即肝脏被膜或肝周韧带发育异常。组织胚胎学上认为单个器官畸形发育起于胚胎发育早期，肝脏畸形发育在胚胎第4周，已有文献[4]指出原始横膈与内胚层相互诱导错误或门静脉发育缺陷可能是肝叶发育异常的主要因素。临床上肝脏发育异常引起临床症状或合并症的有无取决于肝脏畸形类型及程度。肝叶发育不全畸形常有异位胆囊、门静脉高压、胆系结石及感染、胆道肿瘤等合并症[1,5-6]，以右肝发育不全为主；副肝叶畸形常表现为副肝叶扭转、膈疝等相应症状[7]，易被误诊为腹腔肿瘤或脾血肿可能；肝被膜、肝周韧带发育异常形成活动肝、分裂肝畸形，出现肠扭转及膈疝等并发症[8-9]。
目前，原发性肝癌在我国常见恶性肿瘤中发病率居第4位，致死率居第2位[10-11]。肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理学类型，占75%~85%[12]。影像学检查结合血清分子标志物是肝癌确诊的首选检查方法，对缺乏肝癌典型影像学特征的肝占位病灶，穿刺活检能获取明确病理诊断。需指出的是，具有典型影像学特点满足肝癌临床诊断标准的患者，为减低瘤体破裂出血、转移播散风险，以诊断为目的的肝穿刺活检不是必须的[13-14]。肝癌分期标准可用于预后的评估和治疗方案的选择[15]。肝癌的治疗具有多学科协作、多种治疗手段互补的特点，常规治疗方法有肝癌切除、肝移植、局部治疗及系统抗肿瘤治疗等[16]。其中，手术切除是肝癌最主要治疗方法，但由于我国大多数患者确诊时即是中晚期或因全身情况不理想而不符合手术指征。在强调“以手术为主的综合治疗”外科治疗理念下，对于不可或不愿切除的肝癌患者，转化和新辅助治疗是现阶段研究的重点，尤其应重视包括了分子靶向药物、免疫治疗、化学治疗、中医药治疗及基础肝病(抗病毒、保肝)治疗的系统治疗和/或以TACE、肝动脉灌注化疗、消融、放射为主的局部治疗[17]。系统抗肿瘤治疗和/或局部治疗或为不可切除肝癌的降期、巩固手术效果、延缓复发、改善预后提供可能[18]。
先天性肝叶缺如畸形区别于肝叶病理性萎缩，两者鉴别点是后者表现为肝叶体积缩小、包膜增厚纤维化及存在明显胆管、血管结构。本例患者影像学表现为肝左叶缺如畸形且未见左肝管、动脉及门静脉结构，患者亦无腹部外伤和肝切除手术史，胆囊位于肝右叶左侧部分呈游离状并伴有胆囊结石。因此，明确为先天性肝左叶缺如畸形。该患者因左肝缺失、右肝瘤体体积过大伴肝内转移灶拒绝穿刺活检及手术切除，选择系统抗肿瘤治疗(靶向+免疫)、抗病毒治疗及局部治疗(TACE)方案。首次综合治疗后1个月复查CT显示肿瘤体积缩小、碘油沉积均匀，甲胎蛋白及异常凝血酶原均大幅度下降，表明转化治疗效果显著(部分缓解)。患者再次行TACE及抗病毒、靶免联合巩固治疗1个月后，因非疾病原因复查及治疗未继续维系，随访2年后因肝癌进展、肝功能衰竭死亡。该病例在未进一步巩固治疗的情况下其带瘤生存时间达到中国肝癌分期方案的中位生存时间[19]，如继续转化治疗有望进一步实现肿瘤降期、延缓肿瘤进展及改善预后可能。
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